국회입법조사처는 4월 15일(월)에 “건강보험의 ‘적정 보장성’과 ‘재정적 지속가능성’ 확보를 위한 과제”를 부제로 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~28)의 주요 내용과 쟁점」이라는 제목의 『이슈와 논점』을 발간했다.

정부 전망에 따르면 2026년부터 건강보험 재정의 당기수지 적자가 시작되어 2028년에는 적자 규모가 1조 5,836억 원에 이르는 등 준비금 소진이 가속화될 것으로 예측되어 진다.

제2차 국민건강보험 종합계획(2024~28)은 이러한 배경에서 ‘필수보장’과 ‘지속가능성’을 핵심 목표로 제시하고, ① 지불제도 개편 ② ‘필수의료’ 중심의 의료서비스 보장 ③ 재정적 지속가능성 제고 ④ 공급 안정 및 혁신 지원을 주요 추진과제로 설정하였다.

필수의료 위주로 수가를 정비하면서 의료성과에 기반한 지불을 확대하고, 지역기반 필수의료 중심의 의료체계 구축과 예방적 관리를 지원하며, 필수의약품 공급 안정과 혁신 지원을 위한 규제 완화를 추진하고, 지출 효율화를 위하여 비급여 보고제도 확대 등 비급여·실손보험 관리를 강화하고, 과다이용·외래진료 본인부담률을 조정하는 한편, 재원 마련을 위한 보험료율 인상과 국고지원 연장 방안도 장기 검토과제에 포함되었다.

건강보험의 정책 방향이 기존 ‘건강수명 연장’과 ‘보장률 향상’에서 ‘부담할 수 있는 범위’의 ‘지속가능한’ 재정 편성으로 전환됨에 따라, ‘적정 보장성’과 ‘재정적 지속가능성’의 측면에서 건강보험의 보장성 저하와 국민부담 증대에 대한 쟁점이 제기되었다.

의료비 부담이 증가하는 추세 속에 가입자 본인부담을 증가시키는 정책 개편이 보장성을 더욱 저하하고 민간보험 유입을 확대시킬 것이라는 비판이 제기됨에 따라, 가입자의 본인부담을 높여 의료이용량은 통제하고 중증 질환 위주로 보장성을 강화할 수 있다는 보완적 의견도 있다.

지출 효율화와 재원 조달 방안의 한계가 제기되었는데, 재난적 의료비 지원의 확대, 간호간병 통합서비스 확대, 상병수당 도입 등 추가적인 재정지출 소요가 있고, 지불제도 개편을 위한 2조 원 규모의 혁신계정이 도입됨에 따라 지출 통제의 효과성에 대한 의문이 있고, 새로운 소득 부과재원의 발굴방안이 구체적으로 제시되지 않았고, 보험료율 조정과 국고지원은 법률 개정사항으로 중장기 검토과제에 머물러 있다.

보장성 저하에 대한 우려 해소를 위하여 필요성·효과성에 기반한 ‘적정 보장’ 수준을 제시하고, 효과적인 재정 개편과 ‘적정 부담’에 관한 논의를 위하여 재정 시나리오가 공개될 필요가 있다.

과다의료이용·외래진료 등의 영역에서 의학적 필요성과 효과성을 근거로 하여 본인부담 합리화 방안을 마련하고, 실손보험 개편이 노령층 등 의료 취약계층과 소비자로의 과도한 부담 전가로 이어지지 않도록 관리하며, 구체적 추진 범위가 확정되지 않은 혼합진료 금지 역시 의료적 필요성을 고려하여 범위를 한정할 필요가 있으며, 제2차 종합계획은 현재의 보험료율 추세, 국고지원, 수가인상 추세를 적용하여 전망치를 제시하였으나, 주요 과제 시행에 필요한 추가적 재정 소요와 지출 효율화를 통해 달성 가능한 지출통제분, 부과기반 확대 방안을 포함한 재정 시나리오가 투명하게 공개되어 논의될 필요도 있다.

건강보험 재정 개편은 부담주체의 동의를 기반으로 그 방향과 수준이 결정되어야 하고, 향후 과제의 상당 부분이 국민건강보험법 등 법률 개정을 전제로 하는 만큼, 제22대 국회에서 건강보험의 ‘적정 보장’ 범위와 ‘적정 부담’ 수준에 대한 논의를 시작하여야 한다.